Nicole Athea, Médicalisation de la vie reproductive des femmes, 2020

Quelques aspects

Le lien entre le corps et le politique se décline sous de nombreux aspects : l’un d’entre eux est celui de la médicalisation, qui est de plus en plus étendue et concerne aujourd’hui tous les aspects de la vie de chacun, y compris la plus intime. Derrière cette médicalisation, certains philosophes voient se cacher un ou des pouvoirs qui assurent leur domination par une normalisation préventive des individus, normalisation agissant par l’intériorisation d’une norme sociale que ces pouvoirs, pour l’essentiel, créent. Selon eux, cette évolution n’a cessé de croître avec l’accélération du développement technologique observé de façon générale dans notre société depuis les années 1950-1960, et qui a participé à étendre les champs de la médicalisation.

Georges Canguilhem montre bien l’intérêt de ce mode de pouvoir :

« La normalisation préemptive des systèmes techniques – éducation, santé – produit une dynamique qui ne se présente pas comme polémique. Elle instaure la référence par capillarité… et le rouleau compresseur normatif fait disparaître tout ce qui résiste à son application. » (Canguilhem, 2015)

« Les individus ainsi normalisés ne sont pas seulement des objets passifs sous l’œil du pouvoir ; ils sont concrètement invités à faire leur la norme disciplinaire, à l’intérioriser. » (Artières et Potte-Bonneville, 2012)

Il s’ensuit une modification profonde dans le lien au corps qui s’associe à la transformation de la place donnée à ce même corps, produite par un individualisme qui paraît bien caractériser les comportements modernes (Le Breton, 1990). Le corps est devenu l’objet premier, celui qui assure l’identité, celui sur lequel se focalisent toutes les attentes de bien-être et de bonheur (Skrabanek, 1998), ce qui justifie tous les soins, toutes les exigences, qui s’affirment souvent en volonté de nouveaux droits. Le corps occupe une place centrale dans la vie des femmes tant par les normes santé-beauté-jeunesse auxquelles elles sont particulièrement soumises, que par la vie reproductive dont la médicalisation massive s’est diffusée à la faveur de normes étroites qu’elle a participé à produire. Cette médicalisation leur a apporté de nombreux progrès et cet article n’entend nullement le nier ; il veut s’efforcer cependant, de faire au moins entrevoir le « revers de la médaille » : le progrès médical n’est pas toujours et immédiatement un progrès social, et les technologies participent à la construction de nouvelles normes qui régissent la vie reproductive et qui peuvent avoir des aspects très contraignants pour les femmes. Leur pouvoir reproducteur les a, de tout temps, soumises à un contrôle social et ce pouvoir, qu’on pourrait penser disparu à la faveur de la libération des années 1970, reste particulièrement investi par les politiques, les lois sociales et les politiques natalistes ou, au contraire, contraceptives se développant au gré des besoins sociaux qui ne correspondent pas nécessairement à ceux des femmes.

La contraception, sous contrôle des laboratoires

Les outils contraceptifs qui se sont diffusés largement à partir des années 1970 ont permis aux femmes une sexualité sans risque de grossesse et, pour la première fois dans l’histoire, elles sont devenues responsables de la conception. Mais il existe des revers à ces nouvelles libertés, revers qu’on ne souligne que rarement, qui ont été notamment liés à la préférence contraceptive qu’a représentée la pilule massivement prescrite par les médecins, au détriment d’autres moyens contraceptifs. Dans les années 1970, les politiques natalistes antérieures n’étaient plus à l’ordre du jour. Les mentalités avaient changé, un nombre plus grand de femmes avait fait des études et entrait dans le monde du travail, ce qui nécessitait de différer l’âge de la maternité. Dans une période de forte croissance et de plein-emploi, cette fonction des femmes, celle de travailleuses, qui avait toujours existé cependant sans toutefois être véritablement reconnue, correspondait alors à une nécessité sociale. Dans ce contexte, la légalisation de la contraception en 1967 et celle de l’avortement en 1974, fondamentales pour améliorer la vie des femmes dont le statut, porté par le féminisme, avait changé, étaient aussi utiles à la société de l’époque. De plus, les femmes votaient depuis l’après-guerre : les politiques avaient un intérêt à les soutenir, et ce faisant, y trouvaient une aura progressiste. Cependant, ces législations ne se sont pas gagnées sans le combat que les femmes ont porté. Ces transformations sociales ont été accompagnées par une médicalisation rapide et massive de la vie reproductive et qui ne cesse de s’accroître depuis ces années.

L’arrivée de moyens contraceptifs efficaces a constitué un événement majeur dans la vie des femmes, associée à l’idée d’une révolution sexuelle. Une norme contraceptive, sociale et médicale s’est construite, dont Nathalie Bajos souligne qu’elle « instaure un devoir contraceptif, une déviance en cas d’échec, et laisse peu de place à l’ambivalence des femmes » (Bajos, Ferrand, 2002b). Elle s’est diffusée à travers les campagnes de santé publique et les médias qui ont promu l’utilisation des moyens contraceptifs, le but affiché étant la planification des grossesses dont témoignait le slogan « Un enfant quand je veux », un but plus discret étant d’éviter les avortements. Ces messages ont été largement intégrés : ainsi, en 1990, quatre millions six cent trente mille femmes étaient sous pilule (données du CNGOF), moyen contraceptif alors massivement utilisé. La pilule était presque devenue le synonyme de contraception, bien que d’autres moyens fussent existants, et que selon les périodes de leur vie, les besoins des femmes diffèrent. Sur le plan individuel, les médecins ont été les vecteurs de cette norme contraceptive « tout pilule » à travers leurs prescriptions si ce n’est totalitaire, du moins totalisante. La France a été, et reste, un des pays européens dont la couverture contraceptive est la plus élevée, et le pays dans lequel l’utilisation de pilule a été la plus importante, alors que les autres moyens contraceptifs étaient beaucoup moins prescrits (Bajos, Ferrand, 2002a).

Pourtant, elle reste aussi un pays dans lequel les avortements restent très nombreux et stables en nombre : autour de 200 000 par an, ce que N. Bajos nomme « le paradoxe français » (Bajos, Ferrand, 2002a). Ce paradoxe souligne, entre autres, l’inadéquation de la pilule pour assurer une protection efficace des femmes, puisque, parmi celles qui vont faire une IVG, une sur deux est sous pilule. On sait que les oublis de pilule sont nombreux, estimés aujourd’hui à un oubli tous les trois mois. Malgré ces informations, la pilule comme moyen contraceptif privilégié a poursuivi son chemin.

Peut-on penser que les intérêts des laboratoires pharmaceutiques distribuant les contraceptifs oraux n’ont pas influencé les politiques et les médecins dans ce choix contraceptif ? L’influence des laboratoires sur les prescriptions médicales, bien établie, n’est pas sans permettre de le penser (Goupil et al., 2019). Dans les années 1980, le marché de la contraception, malgré son ampleur, n’était pas satisfaisant pour les industriels : les pilules de première et deuxième générations étaient peu onéreuses. À partir des années 1990 ont alors été diffusées les pilules de troisième puis de quatrième génération, qui se caractérisaient par une composition un peu différente, censée apporter plus de confort et moins de risques vasculaires. Elles ont fait l’objet d’un important battage publicitaire. Ces pilules, notablement plus chères que les précédentes, ont été secondairement remboursées par la Sécurité sociale, sous la pression de lobbies médicaux et pharmaceutiques. Pourtant, dès 1995, des études montraient un risque vasculaire un peu supérieur aux pilules de deuxième génération, et la tolérance n’en était pas améliorée. Mais le remboursement s’est poursuivi, et ces pilules, malgré ces informations, ont toujours été très largement prescrites. Même si leur surrisque est faible, compte tenu de l’importance de la population traitée, il doit être pris en compte. Ainsi, 2 529 accidents thromboemboliques ont été relevés chaque année entre 2000 et 2011, 778 attribuables aux pilules première et deuxième générations, 1 751 aux pilules troisième et quatrième générations, et vingt décès par an sont survenus chaque année, souvent dans les cinq ans après une embolie pulmonaire (données de l’ANSM). Le remboursement de ces pilules s’est alors interrompu, mais les autorités de santé ont permis la poursuite de leur commercialisation et, malgré cette morbidité non négligeable et cette mortalité féminine accrue, elles sont encore aujourd’hui toujours prescrites.

En dehors du drame humain que représente une iatrogénie grave quand un accident thérapeutique arrive, c’est la société entière qui en paie les frais de santé, par le biais de la Sécurité sociale : ce ne sont pas les actionnaires des laboratoires. La population féminine, particulièrement médicalisée dans sa vie sexuelle et reproductive, paie un tribut non négligeable à la iatrogénie, ce que Michel Foucault signalait en soulignant qu’avec la médicalisation, nous entrions dans « l’ère du risque thérapeutique ». Il n’est pas sans intérêt de constater qu’après la médiatisation de cet accident vasculaire, ce sont les femmes qui ont voulu changer de contraception (Le Guen et al., 2017) ; l’utilisation de pilule a beaucoup baissé, et le préservatif et le stérilet ont été leurs nouveaux choix. Et il n’y a pas eu d’augmentation des IVG comme certains médecins le prédisaient. Ce sont donc les femmes qui ont imposé aujourd’hui une plus grande diversité contraceptive, mieux adaptée à leurs besoins.

L’IVG : un droit inaliénable ; un recours transformé par les normes procréatives

L’interruption volontaire de grossesse (IVG) est légalisée depuis la loi Veil (1974) ; elle a été dans un deuxième temps remboursée par la Sécurité sociale, et autorisée aux mineures sans l’autorisation de leurs parents. Cet acte, que les femmes ont réalisé de tout temps, quelles qu’en aient été les conditions matérielles, est une nécessité de leur vie reproductive : si elles ont une vie sexuelle, elles peuvent être enceintes et ne pas vouloir un enfant et ce droit est inaliénable. Cependant, aujourd’hui, nombre de femmes réalisent une IVG alors qu’elles souhaiteraient poursuivre leur grossesse mais que les conditions étroites qui régissent la possibilité d’une naissance les en empêchent, notamment au plan matériel.

L’IVG est indéniablement un grand progrès et une grande victoire pour celles qui n’avaient d’autre choix auparavant que de poursuivre une grossesse qu’elles ne souhaitaient pas ou d’effectuer une IVG dans des conditions de secret, de culpabilité, et de risques médicaux dramatiques. Cela étant, c’est un acquis fragile sur lequel on doit veiller, lorsqu’on observe que dans nombre de pays ce droit disparaît, alors qu’il est plus que jamais important du fait des normes très étroites qui régissent la procréation aujourd’hui. N. Bajos remarque que :

« La norme contraceptive a modifié la norme procréative, c’est-à-dire les conditions socialement valorisées de la parentalité. Un enfant ne doit venir au monde que désiré, et la contraception offre aux femmes la possibilité de choisir non seulement le nombre mais aussi et surtout le moment de leur(s) maternité(s). Avec ce “nouveau régime de la maternité”, les femmes peuvent décider d’interrompre une grossesse quand elle n’apparaît pas réalisable dans les meilleures conditions. » (Bajos, Ferrand, 2002b)

Après 25 ans, de nombreuses femmes sont en couple et demandent une IVG alors qu’elles souhaiteraient poursuivre leur grossesse, mais c’est souvent « pour le bien de l’enfant » que cette décision est prise, parce qu’elles estiment que les conditions imposées par cette norme procréative ne sont pas réunies : en effet, pour poursuivre une grossesse aujourd’hui il faut, et cela tend à devenir une norme socialement imposée par l’intériorisation des comportements les plus répandus : avoir le bon âge, ni trop jeune, ni trop vieille, être dans un couple stable, avoir un travail stable, donc des conditions matérielles satisfaisantes, avoir un logement permettant d’accueillir un enfant, des possibilités d’accueil de l’enfant après sa naissance permettant la poursuite d’une activité professionnelle, l’avoir planifié, et à cette liste minimale, il faut parfois ajouter des préoccupations plus personnelles…

C’est ainsi qu’à plusieurs moments dans sa vie, et soit pour des raisons différentes, notamment avant 25 ans et après 25 ans, soit pour des raisons identiques, parce qu’elle n’a pas réuni les conditions qu’elle estime optimales pour la vie d’un enfant, une femme peut avoir besoin de faire une IVG, ce qui explique ainsi les IVG répétées plus fréquentes aujourd’hui. Cependant, le nombre total d’interruption de grossesse reste stable, parce que moins de femmes effectuent une IVG. On peut citer au moins deux situations dans lesquelles des interruptions de grossesse sont aujourd’hui effectuées par des femmes qui souhaiteraient une grossesse : ainsi, après 25 ans, les difficultés d’emploi qui concernent de nombreuses femmes jouent un rôle majeur pour emporter leur décision (Bajos, Ferrand, 2002b) ; de même, si, pour la plupart des adolescentes, une IVG est souhaitée, certaines filles très jeunes veulent poursuivre leur grossesse, j’en ai connu et leur devenir a été positif, mais la norme sociale qui tend à interdire les grossesses aux plus jeunes, et qui s’incarne dans la prise en charge médicale, les contraint à faire une IVG : plus de trois quarts des grossesses des très jeunes se terminent ainsi, ce qui conduit certains médecins d’adolescents à se poser la question d’une « sur-ivgisation » de cette population.

Par ailleurs, la représentation négative de l’IVG reste présente socialement ; elle est bien démontrée par la comptabilisation administrative annuelle des IVG qui laisse à penser qu’il s’agit d’un acte socialement grave qu’il faudrait à tout prix éviter, ce que la contraception devrait permettre. Mais contraception et IVG ne font pas appel aux mêmes logiques : l’objectif de la prise contraceptive (avoir des relations sexuelles sans être enceinte) est en partie indépendant de celle qui conduit de nombreuses femmes à une IVG (être enceinte sans vouloir un enfant ou sans pouvoir avoir un enfant), alors que femmes et médecins ont tendance à penser qu’une problématique est la conséquence de l’autre. Ce n’est pas si simple, et c’est une raison majeure du clivage observé entre une couverture contraceptive très élevée et un nombre d’IVG très élevé et stable, au-delà des inadéquations contraceptives que nous avons soulignées. Les femmes sont encore parfois culpabilisées par la décision d’IVG et peuvent être encore jugées comme irresponsables, voir comme délinquantes, surtout si elles sont « récidivistes », par les médecins et bien que les mentalités médicales aient évolué.

Or, l’IVG est un événement banal qui concerne une femme sur trois et peut être un élément conduisant à une forme de prise de conscience qui permet de réaménager ses relations et de réfléchir sur la place d’un enfant dans sa vie. La loi permet aux femmes de recourir à une IVG dans d’assez bonnes conditions, bien que les lieux hospitaliers dans lesquels certaines IVG par aspiration se pratiquent deviennent moins nombreux. Mais elle n’aide pas celles qui le souhaitent à pouvoir mener à terme une grossesse souhaitée que les conditions matérielles ne permettent pas. Pour ce faire, le soutien de l’insertion professionnelle des femmes est indispensable : l’IVG ne doit pas devenir un pis-aller, ce que reflète en partie la multiplication des IVG répétées. La liberté procréative des femmes suppose un droit inaliénable à l’avortement, mais aussi à pouvoir conserver une grossesse quand elles le souhaitent.

Les PMA, des technologies lourdes et peu performantes transformées en nouveau mode de conception

Les procréations médicalement assistées (PMA) posent le problème d’une réponse exclusivement médicale à une question essentiellement sociale, ce d’autant plus que de traitement initial à la stérilité elles sont devenues un nouveau mode de procréation. Le nombre de femmes traitées est aujourd’hui très important. Ces techniques ont une efficacité très médiocre et leur lourdeur ainsi que les risques pour les femmes et les enfants doivent être soulignés. Mais c’est un nouveau marché qui s’est mis en place, dont les enjeux économiques au premier plan priment souvent sur l’intérêt des femmes. Sur le plan sociétal, l’on ne se rend pas assez compte qu’elles ouvrent la porte à un eugénisme à grande échelle via les contrôles possibles et de plus en plus performants des embryons, eugénisme qui n’a pas besoin d’un régime totalitaire pour se développer : la norme intériorisée de l’enfant parfait s’y substitue (Testart, 2016).

Un grand nombre des femmes pense aujourd’hui qu’avoir un enfant est nécessaire à une vie réussie et la condition de leur bonheur. Cet enfant, dont la révolution sexuelle et le féminisme avaient montré qu’il n’était pas une obligation mais un choix (« Un enfant si je veux »), est à nouveau un impératif, et se justifie à nouveau par la biologie féminine. La norme conceptive est devenue une contrainte majeure et les rares femmes qui ne souhaitent pas d’enfant sont souvent vues comme des égoïstes ou comme des névrosées. Les PMA ont participé à la construction sociale d’une représentation de la parentalité nécessaire au bonheur de tous, quelle que soit sa sexualité, et bénéficient largement de cette idéologie en laissant croire en leur toute-puissance pour réaliser le désir d’enfant de chacun. Initialement développées comme un traitement de la stérilité féminine, elles ont été génératrices d’une grande fascination sociale et se sont imposées rapidement malgré leur efficacité très limitée et leur pénibilité que les patientes assimilent à un parcours du combattant. Leur diffusion rapide et massive a rapidement débordé les problèmes d’infertilité médicale pour concerner de façon majoritaire des femmes qui ne tolèrent pas l’attente nécessaire à la venue d’un enfant. Leur utilisation se fonde dans la quasi-totalité des cas sur l’utilisation d’au moins une des gamètes d’un couple, assurant une transmission génétique qui surévalue le rôle de l’ADN dans la parentalité. Quant au don de sperme ou d’ovule utilisé dans certaines PMA, le tri médical des donneurs en France, ou la possibilité de choisir les caractères d’un donneur rétribué à l’étranger ont une fonction de plus en plus eugéniste, par la multiplication des contrôles réalisés chez les donneurs. Ainsi, le rôle essentiel des PMA est moins de traiter la stérilité que d’assurer une biologisation de la parentalité, dont elles ont ainsi modifié la représentation, comme elles ont transformé la représentation de l’enfant. Le fantasme d’un enfant parfait, dont on définit au mieux les attributs, a pris corps, comme a pris corps l’idée que les PMA sont un nouveau mode de conception. Tout laisse à penser que l’orientation prochaine des PMA sera la possibilité d’un accès à un tri des embryons pour tous les couples (Testart, 2016).

Ces techniques sont déjà à l’œuvre dans certains pays si l’on peut se les offrir, et sont déjà utilisées par des couples n’ayant aucun problème de fertilité et voulant choisir les caractères techniquement accessibles de leurs enfants. Les nouvelles possibilités de contrôle et de modification du génome ouvrent la porte à des possibilités très élargies de choix parental. L’eugénisme qui ne peut que s’étendre n’est pas l’œuvre d’un diktat politique, mais est promu par les PMA, qui en ont modifié les représentations sociales, en redorant le blason d’un eugénisme positif. On ne peut oublier que l’adoption est une solution sociale possible pour des personnes qui souhaitent vivre une relation de parentalité, permettant à des enfants vivants de trouver une famille ; les enfants dans cette situation sont nombreux, dans un monde où les inégalités, qu’il faut continuer à combattre, sont majeures et s’accroissent. Pourtant, l’adoption a beaucoup diminué depuis le développement des technologies de reproduction, démontrant comment les PMA représentent une biologisation de la procréation avant que d’être un moyen pour vivre une relation parentale avec un enfant ; si l’adoption n’est pas simple, les professionnels qui s’en occupent demandent des aménagements de son cadre qui la faciliteraient. Mais comparée aux PMA, qui n’ont rien de simple non plus, elle permet d’assurer le projet parental dans la quasi-totalité des cas, contrairement aux PMA.

Les PMA, un nouveau mode de conception

La multiplication des PMA (147 730 tentatives d’AMP [assistance médicale à la procréation] recensées par l’agence de biomédecine en 2016) qui concerne un nombre très important de femmes aujourd’hui a fait sauter tous les verrous éthiques mis en place au début de cette activité, au fur et à mesure de la succession des lois de bioéthique qui ont régulièrement accédé ou précédé les demandes sociales. La dernière loi concernant la PMA est paradigmatique de la nouvelle représentation des PMA, affirmant clairement qu’elles sont un nouveau mode de conception pour des personnes saines et fertiles. La façon dont ces techniques se sont diffusées montre comment les responsables politiques, poussés par des lobbys puissants, médicaux et pharmaceutiques, mais aussi de patients consommateurs, ont joué un rôle majeur pour les soutenir. Dès les années 1980, après la naissance du premier « bébé-éprouvette », les centres de stérilité se sont rapidement multipliés, dans le secteur public, comme dans le secteur privé (Athea, 1985).

La prise en charge à 100 % des frais médicaux liés aux PMA a produit une multiplication des demandes et des centres. Cette mesure étonnante ne correspondait pas aux raisons pour lesquelles la gratuité est habituellement accordée. La France est d’ailleurs le pays dans lequel ce remboursement est le plus « généreux », beaucoup d’états n’assumant pas cette prise en charge. Cette décision peut s’interpréter comme la volonté, d’une part, de promouvoir les PMA, d’autre part de faire un contrepoids social au remboursement de l’IVG. Ces choix ont été aussi motivés par la fascination sociale, largement traduite par les médias, que suscitaient les PMA et qui touchait les responsables politiques comme tout un chacun. Depuis les années 2000, beaucoup de médias soutiennent les PMA investies pour permettre aux minorités sexuelles d’avoir des enfants ; ils ont depuis lors abandonné toute information sur les risques de ces PMA qui faisaient l’objet de nombreux articles de presse auparavant (Segalen, 2020). Tout se passe comme si ces dangers avaient disparu quand ils permettent de nouveaux modes de conception. Ces nouvelles parentalités ont fait leur chemin socialement pour aboutir à la récente législation qui ouvre notamment les PMA aux femmes célibataires, lesbiennes et permet la conservation ovocytaire pour les femmes jeunes.

Cette extension n’est dans la ligne droite des PMA qui, très rapidement, sont sorties de la prise en charge des couples stériles pour traiter une infécondité (une femme qui n’a pas eu encore d’enfant) qu’on désigne comme une stérilité (impossibilité d’avoir des enfants) : la « stérilité » est aujourd’hui avant tout une construction sociale, d’une part liée à la réduction du temps d’exposition à la grossesse et au retard apporté à la conception et, d’autre part, au changement de définition de la stérilité qui se caractérise par un délai d’attente. En effet, ce délai a été réduit à un an dès l’introduction des PMA, alors qu’il était de deux ans auparavant, ce qui a permis d’inclure de plus en plus de femmes non stériles mais « impatientes », suivant le mot d’Henri Léridon (2004). L’accroissement du nombre de traitements effectués, alors que la stérilité n’a pas augmenté, témoigne bien du fait que les PMA sont devenues un nouveau mode de conception.

Selon l’agence de biomédecine, il faut un peu plus de six cycles pour obtenir une naissance, ce qui correspond à un taux de succès exprimé en l’obtention d’un enfant de 17 % environ en moyenne, toutes PMA confondues. On est loin des taux de succès théoriques annoncés. Le taux d’enfant obtenu après quatre cycles de FIV (De la Rochebrochard, 2011) est de 41 % et 48 % des femmes quittent le centre avant le quatrième cycle sans enfant. Actuellement, 55 % des femmes en PMA ont moins de 35 ans. À ces âges, la fertilité est encore bonne et le délai d’attente à la conception avant l’inclusion en PMA est très rarement plus long que deux ans, compte tenu de l’impatience des femmes et des médecins. Le nombre de femmes âgées incluses est bien inférieur. Ces dernières ont beaucoup plus de risques d’êtres très hypofertiles voire réellement stériles, un âge supérieur à 38 ans étant un facteur majeur de stérilité. D’une part, cela prouve que les femmes ont bien compris que la FIV est impuissante contre la stérilité liée à l’âge, qui est de loin le facteur le plus important de stérilité, mais d’autre part, cela laisse en FIV les femmes les plus fertiles, ce dont les taux de succès bénéficient. Au niveau de ces taux de succès, plusieurs répercussions s’observent :

— quand on inclut des couples jeunes encore fertiles, vont rentrer dans le taux de succès de la FIV des conceptions spontanées dont la FIV est gratifiée, ce que H. Leridon exprime ainsi : « Le taux de grossesse permis par l’AMP pourrait être relativement faible une fois que les grossesses spontanées des couples ayant recours à l’AMP sont exclues, ces taux diminuant fortement avec l’âge » (Leridon, 2004). On observe d’ailleurs 18 % de grossesses spontanées après abandon des PMA ;

— la FIV fonctionne pour les femmes encore fertiles, et très peu pour les femmes stériles. Donc, non seulement elle ne traite pas la stérilité puisque c’est une technique palliative, mais elle échoue le plus souvent à donner un enfant aux femmes réellement stériles ;

— l’indicateur de succès moyen, déjà peu élevé, est un indicateur tronqué où sont surreprésentées les femmes fertiles.

Cette médicalisation de la conception qui inclut beaucoup plus de femmes pressées que de femmes stériles est donc bien devenue un nouveau mode de conception. De la représentation sociale de la stérilité fréquente et de celle de l’efficacité des PMA, surévaluée, il résulte une entrée rapide en FIV. Cette surmédicalisation conduit les femmes à être exposées à des traitements dont les effets secondaires sont nombreux, les risques à long terme non nuls, et à un vécu difficile qu’elles doivent supporter pour des résultats bien maigres. Et cela, sans évoquer le nombre important de pathologies de grossesse et de prématurité post PMA. Ce qui signifie que rentrer avec un enfant à la maison ne veut pas toujours dire rentrer avec un enfant en bonne santé. Le coût social de ces situations est très important, et pas seulement en termes financiers, mais en termes de bien-être des personnes qui aujourd’hui définit la santé. On peut se demander si les nouveaux « droits » procréatifs ne font pas que, comme le dit Roland Gori, permettre aux femmes de « rationaliser une servitude libérale et librement consentie à participer à une logique consumériste individuellement assumée par l’intériorisation des normes culturelles » (Gori et al., 2005).

Les PMA : une nouvelle économie (Testart, 2016)

Les PMA profitent aux médecins, qu’ils soient de secteur public ou privé. De plus, elles sont une activité très valorisée, dans laquelle beaucoup de jeunes s’investissent et qui est privilégiée à l’hôpital, ce qui pose problème dans la nécessaire distribution de la répartition des compétences. Elles profitent aussi aux industriels vendeurs de matériels médicaux et biologiques et aux laboratoires pharmaceutiques : les médecins inondent les femmes de stimulants d’ovulation, dont les conséquences à court et à long terme sont importantes, sans parler de leurs hypothétiques effets comme perturbateurs endocriniens. Les hormones de synthèse extrêmement onéreuses ont remplacé les hormones naturelles, trois à quatre fois moins chères et aussi efficaces. Le Pr Montagut (cité par J. Testard, 2016) commente ainsi cette situation : « Je vois mal comment on pourrait revenir en arrière. Ce sont les industriels qui mènent la danse ». Pour le laboratoire Merck-Serono, l’infertilité est l’un de ses plus gros marchés. En 2013, il s’est vendu 586 millions d’euros de Gonal (stimulant ovarien le plus prescrit) et la France est l’un de ses plus gros marchés. L’augmentation régulière du nombre de cycles de traitements « tient au fait que nous sommes dans une société de consommation. Les gens n’attendent plus pour avoir un enfant. Ils veulent tout, tout de suite, et certains médecins précipitent le recours aux FIV, plus coûteuses que l’insémination artificielle, car elles nécessitent un passage au bloc opératoire », explique le Pr Michaël Grynberg, spécialiste de PMA (Grynberg, 2019) : « Il est clair que la prise en charge à 100 % a un effet d’entraînement : les médecins ont affaire à des patients très demandeurs et prêts à tout supporter pour avoir un enfant, et ceci d’autant plus facilement que c’est remboursé à 100 %. Il en résulte un sur-recours à la PMA très facilement observable : engagement hâtif dans le processus, FIV privilégiée sur l’insémination ». « Pour rentabiliser le coût élevé des techniques, les centres vont avoir tendance à multiplier les tentatives ; un centre prévu pour 1 000 tentatives en fera plutôt 1 100 que 900 » (Testart, 2016).

Le coût d’une FIV (Grynberg, 2019) est estimé entre 4 000 et 5 000 euros ; sur cinq à six cycles pour un bébé, cela représente 25 000 à 30 000 euros. En 2014, les chiffres fournis par l’Assurance maladie sont au total de 300 000 millions, mais ces chiffres sous-estiment le coût d’une FIV et ils augmentent chaque année puisque chaque année plus de cycles sont effectués. Par ailleurs, ces chiffres ne comprennent pas le financement du fonctionnement des services hospitaliers de PMA qui bénéficient d’une dotation spéciale de plusieurs millions. De plus, la fréquence des pathologies de grossesse, de la prématurité et d’un faible poids de naissance des enfants, en conduisant certains en néonatologie, grève encore l’évaluation financière effectuée ci-dessus (Portal, 2018). Mais peu importe, semble-t-il, puisque le nombre de femmes incluses va augmenter de façon drastique, du fait de la nouvelle loi de PMA et qui, de surcroît, vont être prises en charge par la Sécurité sociale. Pourtant, ces femmes peuvent devenir mères autrement que par une médicalisation, ce que je ne peux développer ici ; mais l’insémination « conviviale » aurait pu s’organiser socialement dans le cadre de ce que Jacques Derrida appelle les politiques de l’amitié.

Au-delà des intérêts qu’ils trouvent au soutien aux minorités sexuelles, les politiques peuvent avoir des intérêts économiques au développement d’un marché procréatif : les banques de sperme sont actuellement saturées de demandes et l’attente d’une prise en charge est d’au moins six mois. La levée de l’anonymat des donneurs peut créer une baisse du don de sperme, alors que l’ouverture de l’insémination aux femmes lesbiennes et célibataires va créer une demande importante. Il est possible que les banques de gamètes s’ouvrent en milieu libéral, ce qui conduira à une rétribution des donneurs qui fera sortir la France d’une politique de gratuité du don, concept de haute importance de santé et d’éthique, qu’elle avait tenu jusqu’à présent. Cette ouverture représente une aubaine pour des appétits mercantiles qui ont permis à des banques telles Cryos de se développer au Danemark, ou celles du Dr Pellicero, médecin espagnol qui affiche un chiffre d’affaires de 140 millions d’euros par an avec les dons de sperme, d’ovocytes…, activités qui représentent une marchandisation des produits du corps humain. De tels projets sont en préparation en France ; certains médecins s’y attellent, et ils sont soutenus par les associations de femmes comme Maman ‘solo et d’autres.

Les choix politiques en santé reproductive : un facteur d’inégalité sociale

Plus une collectivité réduit les inégalités en son sein, plus la santé de ses membres s’améliore, montrant combien la santé individuelle est liée non seulement aux conditions physiques mais aussi aux conditions sociales. Dans le secteur de la médecine reproductive, les inégalités qui pèsent sur les femmes et les enfants sont nombreuses.

Inégalités entre les enfants vivants et les enfants potentiels dont les parents sont en PMA

Une étude du Transparency Market Research fait état de 4,8 milliards d’euros dépensés pour les PMA au plan mondial. Quand on connaît un tant soit peu le sort fait aux enfants vivants dans le monde, qu’une telle somme soit allouée à « une stérilité » qui est plus une construction sociale qu’un problème médical a quelque chose d’indécent. Un article récent du Monde (Rey-Lefebure, 2019) faisait état du fait que 500 à 700 enfants sont sans abri en Île-de-France, et H. Petton souligne avoir été surpris par le nombre de femmes et d’enfants à la rue ; les budgets alloués à la résolution de ces problématiques sociales majeures sont ridicules, comparés à ceux alloués à la PMA. 20 % des enfants vivent en France sous le seuil de la pauvreté et un certain nombre d’entre eux sont sans Sécurité sociale. On doit constater que le sort fait à une volonté d’enfant qui, le plus souvent, ne trouvera pas sa solution dans une PMA, est mieux pris en compte aujourd’hui que le quotidien d’enfants vivants, dont on connaît la fragilité et le risque de mortalité accrue quand ils sont sans abri.

Inégalités procréatives des femmes en fonction de leur statut professionnel

Nombre de femmes qui font une IVG prennent cette décision parce que les conditions matérielles et notamment professionnelles qui leur sont faites ne leur permettent pas de devenir mères. N. Bajos et M. Ferrand concluent ainsi une très belle étude sur l’IVG :

« Nous n’avons rencontré aucune femme dans une situation financière précaire qui ait décidé de poursuivre sa grossesse. Les données quantitatives montrent aussi que les femmes au chômage font une IVG, quel que soit leur âge, plus souvent que les femmes qui ont une activité ou sont inactives. Si l’égalité entre les sexes a indéniablement progressé durant ces dernières décennies, elle ne s’est toutefois pas concrétisée totalement ni dans la sphère privée, ni dans le monde du travail, alors même que l’essor des scolarités féminines – quel que soit le niveau considéré, les femmes sont plus diplômées que les hommes – devrait au contraire les mettre en meilleure place sur le marché du travail. On assiste même, depuis les années 1990, à une dégradation des positions féminines : remontée des écarts de salaires et de responsabilités pour les emplois très qualifiées, dévolutions spécifiques des emplois précaires : CDD, intérim, temps partiel imposés aux femmes peu diplômées. » (Bajos, Ferrand, 2002b)

Cette situation réservée aux femmes participe à contraindre un certain nombre d’entre elles à effectuer une IVG alors qu’elles auraient souhaité un enfant, ce qui va être cause d’un report dans la planification d’une grossesse. De plus :

« Les femmes professionnellement actives sont plus âgées lors de leur entrée dans le processus et abandonnent plus souvent en cours de tentative de PMA que les femmes professionnellement inactives. Ces différences sont interprétées par l’auteur de l’étude comme le révélateur d’une différence du statut de la maternité, celle-ci occupant une place centrale chez les femmes inactives tandis qu’elle entre en compétition avec d’autres intérêts chez les femmes actives. La pression sociale pour être mère serait moins impérieuse chez ces dernières, lesquelles se recentreraient sur d’autres alternatives de vie. » (Moreau et al., 2008)

Ce que soulignent ces commentaires, c’est l’importance différente apportée à l’enfant quand une femme a une place sociale non réduite à la maternité, et l’acceptation différente des PMA en fonction de cette place. S’attacher à proposer un soutien professionnel et des alternatives de vie aux femmes sans enfants après PMA, c’est-à-dire à la majorité d’entre elles, serait une suite nécessaire mais non effectuée. Quand ces femmes sortent d’une PMA, la déception et la déprime grevant encore les troubles physiques éventuels liés au traitement, rien ne leur est proposé, ni aide médicale spécifique, ni prise en charge psychologique, ni investissement social. Avec une prise en charge médicale, on est dedans, ou on est dehors : quand on en est sorti, il n’y a plus de support à attendre de ce qui était le tout.

La nouvelle ouverture des PMA n’est pas un facteur d’égalité entre les femmes, contrairement à ce qui a été largement véhiculé

Les techniques de PMA représentent une médicalisation qui place toutes les femmes sous un risque thérapeutique : est-ce cela, l’égalité, que d’être soumises à des traitements dont les risques ne sont pas négligeables, et dont les chances de conception sont faibles ? Ces femmes peuvent concevoir grâce à des inséminations conviviales hors de toute médicalisation lourde, j’en ai accompagnées. De nombreux médias présentent régulièrement l’égalité comme étant la clé de voûte de notre démocratie mais oublient toujours qu’égalité et identité ne sont pas synonymes.

La multiplication des normes qui encadrent la vie reproductive (normes contraceptives, normes procréatives, normes conceptives), a été associée à la médicalisation de la vie reproductive des femmes. Ces normes étroites ont mis en place des contraintes qui limitent leur liberté et font de celles qui ne les suivent pas des personnes stigmatisées et qui peuvent s’en culpabiliser. Elles promeuvent une réponse exclusivement médicale à des demandes majoritairement de nature sociale, réponse qui s’adapte immédiatement à la demande, voire parfois la devance. Des intérêts politiques et économiques y trouvent leur compte. La maternité, d’événement social, est ainsi devenue une affaire médicale.

Nicole Athéa est gynécologue, médecin d’adolescent
et réfèrent médical au CRIPS,
le Centre régional d’information
et de prévention du sida.

 

Article publié dans la Revue française des affaires sociales, 2020/3

 


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