Ivan Illich, Némésis de la médecine, 1975

Après avoir lu Némésis médicale, cinq sommités du monde médical allemand ont engagé le débat avec Ivan Illich. Il s’agit de Harald Bräutigam, gynécologue de Hambourg, des professeurs Hans Schäfer, Thure von Uexküll et Hans-Georg Wolters, ainsi que de Hans Tons, directeur de la Fédération des caisses d’assurance-maladie. Ce débat, parfois très vif, a été organisé et enregistré par l’hebdomadaire de Hambourg Die Zeit qui l’a publié intégralement, sur six grandes pages dans son édition du 18 avril 1975. On en trouvera ci-dessous les principaux passages.

 

Illich : On dit d’un être qu’il est en bonne santé quand il est capable de faire face de façon autonome au monde qui l’entoure. Dans le cas de l’homme, dire qu’un individu est en bonne santé, c’est dire qu’il est capable de façonner les conditions extérieures de manière à ce qu’elles correspondent à ses exigences intérieures. La santé désigne donc le niveau d’autonomie et de capacité politique qui vous permettent de façonner le monde environnant.

Quand, pour la moindre de ses activités, l’individu dépend de plus en plus d’institutions ; quand la santé rend à devenir une adaptation de l’individu à un monde d’intérêts et d’exigences professionnelles et administratives, alors le moment vient inévitablement où la santé se dégrade.

Wolters : Est-il possible d’arrêter cette évolution ? Plus une société devient complexe, plus sa division du travail, par la force des choses, est poussée. Cela vaut aussi en médecine. Je doute donc qu’il soit possible de modifier fondamentalement l’institution médicale dans le sens d’une mobilisation des capacités qu’ont les individus à se guérir par eux-mêmes.

Illich : Ce qui m’intéresse dans l’analyse de la médecine, c’est de montrer sur un exemple concret comment une division du travail qui franchit certaines limites produit des résultats contraires à son but. Nous nous trouvons actuellement dans une phase où apparaissent des contre-productivités spécifiques, c’est-à-dire que les techniques mises en œuvre produisent exactement l’inverse de ce qu’elles étaient censées apporter. Quand, par exemple, l’accélération constante de la circulation devient une cause de perte de temps, ou quand le programme caché du système éducatif a un effet abêtissant, ou quand la médecine a des effets nuisibles, qu’on appelle iatrogènes parce qu’ils sont dus au traitement médical lui-même, dans tous ces cas nous avons affaire à ce que j’appelle une contre-productivité spécifique. La contre-productivité spécifique de la médecine est une de celles qui se laissent le mieux mettre en évidence. La distribution de soins a un caractère administratif et institutionnel de plus en plus poussé, elle engendre une dépendance croissante des individus : il est de plus en plus difficile de rester soi-même responsable de sa propre santé – on ne peut plus accoucher, guérir ou mourir chez soi. L’accès aux médicaments devient le monopole des seuls professionnels autorisés qui minent la confiance que les gens pouvaient avoir en d’autres formes de placebo. Bref, la volonté de se prendre en charge soi-même est paralysée.

Die Zeit : La contre-productivité, pour employer votre expression, est-elle l’effet d’une loi générale ou d’un abus commercial d’inventions positives en elles-mêmes ?

Illich : J’y vois une loi générale que je formulerai comme suit : pour tous les buts importants que se donne une société, deux modes d’action sont à, l’œuvre. Dans le domaine de la circulation, par exemple, la mobilité est le résultat, d’une part, d’une locomotion autonome et, d’autre part, de moyens de transport. De même, le niveau d’instruction dépend, d’une part, de ce que les individus apprennent par eux-mêmes, par curiosité, en jouant et en se divertissant, et, d’autre part, de ce qui leur est enseigné à l’école.

Dans tous les domaines, la réalisation d’un but social dépend de la synergie de ces deux modes. La société les institutionnalise tous deux : d’une part, en présentant des modèles de conduite autonome, d’autre part, en planifiant la fourniture industrielle de marchandises ou de services. Quand la dépendance des individus vis-à-vis des fournitures industrielles dépasse un certain seuil, leur production autonome de valeurs d’usage se trouve dévalorisée ; et même, leur environnement est façonné de telle manière que la production autonome n’y trouve plus place. En matière de transports, par exemple, le mode hétéronome (c’est-à-dire le recours à des moyens industriels de transport) a évincé le mode autonome qui consiste à nous mouvoir par nous-mêmes. Il ne s’agit en aucune façon pour moi de préconiser à la manière des Romantiques, un « retour à la nature », non plus que de condamner la technologie ; il s’agit seulement de faire la critique politique de la technique et de constater qu’il existe un lien intime entre la technologie et la dimension des outils, d’une part, les conditions sociales d’exploitation, d’autre part.

Bräutigam : Quelle est votre définition de la santé ?

Illich : La santé est déterminée par la capacité qu’a un être autonome de faire face au monde environnant.

Bräutigam : Mais la santé dépend aussi de la connaissance de ce qui est nécessaire à la conservation de la santé – donc du savoir. Nous en savons plus long que naguère sur les facteurs qui rendent malade…

Illich : … jusqu’au point où une profession monopolise de droit de définir les maladies et les malades et où un nombre croissant d’autres professions sont chargées d’exécuter des traitements prescrits par les médecins. Or ce qui m’importe à moi, c’est le droit de l’individu lui-même de se déclarer malade. Il s’agit donc d’individualiser à nouveau, dans la mesure du possible, la définition de la maladie. Là où le droit a été reconnu aux ouvriers – dans certaines limites, et à titre expérimental au moins – de se porter malades sans présenter de certificat médical, la fréquence des maladies, curieusement, a diminué et non pas augmenté.

Wolters : Toute la question est de savoir si cela est faisable. C’est un fait que, chez nous comme ailleurs, ce sont les médecins eux-mêmes qui fournissent la définition de la santé. Mais tant que les médecins ne déclareront pas, d’une façon ou d’une autre, que telles conditions de logement, par exemple, favorisent la maladie, rien de fondamental n’y sera changé. La question est, en effet, de savoir si chacun est en mesure de reconnaître les conditions de logement les plus favorables à sa santé. L’individu moyen n’est pas capable – et ne sera jamais capable – de reconnaître si, pour une maladie déterminée, certains médicaments ont plus d’effets négatifs que positifs. Autrement dit : est-il seulement imaginable que la dépendance de tout un chacun puisse encore être supprimée ?

Illich : Je vous renvoie la question : existe-t-il un rapport entre la santé et la possibilité de choix autonome ? Peut-on seulement imaginer la santé quand l’autonomie de décision est réduite à zéro ? N’avons-nous pas affaire alors à une société de patients ? Le monde n’est-il pas alors transformé en une immense salle d’hôpital qui ne diffère plus guère d’une salle de classe ou d’un camp de concentration ?

Schäfer : Tout médicament a par la force des choses des effets secondaires. On peut même démontrer que le médicament le plus actif a aussi les effets secondaires les plus puissants. A mesure que les médicaments se perfectionnent, les effets secondaires peuvent devenir dominants, la nocivité dépasser l’utilité. De fait, de nombreux facteurs rendent, de nos jours, l’homme plus malade que naguère. Tout médecin le sait. Mais il ne s’agit là que d’une vérité partielle – d’une hérésie – qui, rapportée à l’ensemble, est fausse. On peut se demander si l’utilité de la médecine justifie l’énormité de son coût. Ma réponse à cette question serait négative. Mais nous ne pouvons nier que la médecine soit utile. Quiconque a été gravement malade et a été traité par un bon médecin le sait. De plus, on peut démontrer statistiquement que, dans l’ensemble, la médecine sauve des vies humaines. Les facteurs auxquels s’en prend Illich sont des facteurs sociaux.

Tons : Je doute que les affirmations de M. Illich correspondent à la réalité. Je suis administrateur de la Sécurité sociale et j’aimerais partir de la notion de maladie telle que nous l’entendons. Pour nous, est malade qui se sent malade. Il a le droit d’aller chez le médecin à nos frais.

La jurisprudence n’a cessé d’élargir la notion de maladie au cours des décennies écoulées. Selon la jurisprudence fédérale en matière sociale, il y a maladie et nécessité de traitement médical chaque fois qu’un individu s’écarte de la norme de l’homme bien portant, chaque fois que le traitement médical peut laisser espérer une atténuation de la maladie, un soulagement de la souffrance, une conservation de la capacité de travail. Or, au début des années trente encore, les maux de la sénescence passaient chez nous pour les conséquences d’une évolution naturelle qui ne devait pas être considérée comme une maladie et ne relevait pas d’un traitement médical. Aujourd’hui, nous accordons le traitement aux vieillards, et particulièrement aux retraités.

Les maladies congénitales également sont de nos jours traitées plus tôt. Jusqu’en 1950, un enfant né- avec une luxation de la hanche n’avait droit à une opération que lorsqu’il ressentait une douleur aiguë, c’est-à-dire, dans bien des cas, vers l’âge de douze ans. Par la suite, la justice fédérale a admis l’absurdité de cette position. C’est ainsi que la notion de maladie n’a cessé d’être élargie, et cela souvent malgré la résistance des caisses de maladie. Car le coût est très élevé : durant la première décennie d’assurance-maladie – celle-ci a été introduite chez nous en 1883 – nous avions, pour 100 assurés, 75 certificats de maladie par an. En 1910, nous étions à 125 certificats, en 1928 à 250. Après 1945, nous arrivons à 350 certificats et, actuellement, nous en sommes à 650 certificats par 100 assurés et par an.

Le fait que les retraités et la famille de l’assuré soient désormais couverts par l’assurance n’est évidemment pas étranger à cette croissance vertigineuse. Mais les exigences de chacun ont augmenté, elles aussi. En un sens, nous encourageons les assurés à devenir plus exigeants en les familiarisant, dans nos publications, avec la médecine préventive et le dépistage précoce. Nous avons cessé de culpabiliser et de mal noter les assurés qui se portent fréquemment malades, car nous avons reconnu l’inhumanité et aussi la fausseté de cette attitude : en examinant de plus près les cas de maladies récurrentes et mal déterminées – par exemple les maux d’estomac –, nous avons constaté que ces affections étaient très souvent liées au poste de travail ou à la situation familiale et qu’en montrant une réelle compréhension pour ces personnes, on peut faire cesser leur absentéisme.

Uexküll : Il me semble que les remarques de M. Tons apportent une pleine confirmation de la thèse de M. Illich. Car elles montrent précisément la médicalisation croissante de la société : on commence par s’attaquer aux problèmes les plus urgents et, à mesure que la médecine développe de nouvelles techniques, de nouveaux problèmes tout aussi urgents surgissent des affections de la sénescence, les affections congénitales puis les névroses et maintenant la thérapie familiale. Il y a quelques chose d’inquiétant dans cette extension du champ des responsabilités de la médecine à tout ce qui ne va pas dans nos sociétés ; d’un côté, nous avons la médicalisation des problèmes sociaux et, de l’autre, l’industrialisation de la médecine par la société industrielle.

Cette industrialisation de la médecine a pour résultat que le médecin est investi par l’institution tandis que le patient est encore une fois réduit à l’état d’objet ; il continue d’être déchu de toute responsabilité. Toutes les propositions que l’on fait pour endiguer l’explosion des coûts médicaux tendent à interdire au patient l’accès aux moyens de traitement, ou à lui rendre cet accès plus difficile.

Les exemples ne manquent pas. Qu’on pense seulement qu’il est à peu près impossible d’organiser les différentes disciplines de la médecine spécialisée de manière à ce qu’elles deviennent accessibles au patient qui en a réellement besoin. Les médecins se spécialisent dans tel ou tel organe tandis que les maladies n’en font rien. Il n’y a guère de patient qui souffre d’un seul organe, ce qui fait que son mal n’est du ressort d’aucun spécialiste. Il y a toute une liste de maladies qui se sont développées par suite d’erreurs de diagnostic dues à une spécialisation excessive. A la question : « comment organiser des cliniques dans lesquelles les spécialistes coopèrent ? » nous n’avons pas trouvé la réponse.

Nous devrions aussi nous rappeler que le médecin est le partenaire du patient et que notre tâche est d’amener le malade, par nos explications, non seulement à prendre un intérêt et une part active au traitement de sa maladie, mais a en assumer la responsabilité.

Bräutigam : Je me demande si ce que M. Illich dit de l’ « hybris » [démesure, en grec] médicale et des affections iatrogènes ne s’applique pas exclusivement au cas des gens âgés qui refusent la réalité de la mort et, en outre, demandent à la médecine de les débarrasser des douleurs et des désagréments qui résultent de leur âge. En revanche, je ne vois aucune « hybris » dans le fait qu’un patient souffrant d’une insuffisance rénale soit branché sur un rein artificiel qui peut le guérir.

Illich : Une des manifestations les plus fondamentales ce l’ « hybris » médicale est la résistance que l’on rencontre, même dans une discussion comme celle-ci, dès que l’on pose la question de l’efficacité de la médecine. Il est significatif que ce qui a été au centre de cette discussions c’est la question de savoir non pas dans quelle mesure l’acte médical est efficace mais dans quelle mesure tout le monde y a droit, comme si cet acte – qu’il s’agisse de diagnostic ou de thérapie – était une fin en soi. Or qu’en est-il de l’efficacité de la médecine ? Prenons l’exemple du cancer : si précoce qu’ait été le diagnostic, quelle qu’ait été l’intervention médicale ou l’absence d’intervention, il est impossible de prouver que l’espérance de vie du malade s’en trouve accrue ou sa souffrance (à supposer qu’on puisse la mesurer) diminuée.

Il en va un peu de même des gens qui ont eu un infarctus : si, pour un même type d’infarctus, on compare ceux qui ont été traités à domicile avec ceux qui ont été envoyés dans une unité de soins intensifs, on constate que le taux de survie des premiers est légèrement supérieur. Ne pourrions-nous enfin nous occuper de l’efficacité des interventions médicales ? Or dès que je demande quel est le taux de survie, et non le taux de mortalité des femmes atteintes d’un cancer de l’utérus selon qu’elles ont été opérées ou non, soumises ou non à un traitement radiothérapeutique, je n’obtiens pas de réponse.

Schäfer : C’est vrai, nous n’avons aucun moyen de mesurer l’efficacité de la médecine. Mais, à mon avis, parmi les arguments qui, actuellement, ébranlent celle-ci, le plus troublant est une théorie bien affinée des placebo. Quiconque y a réfléchi sait que la médecine demeure largement de la magie. Cette affirmation incontestable n’est même pas une attaque contre la médecine, car je demande aussitôt : si cette fonction magique n’est pas exercée par la médecine, qui donc l’exercera? Car les hommes, de toute évidence, ont besoin d’une certaine magie. Depuis ses origines, la médecine a toujours eu ce double aspect rationnel et magique.

Wolters : Sans aller aussi loin que vous, je vous concède que les statistiques dont nous disposons ne permettent pas qu’on se fasse une idée d’ensemble de l’efficacité d’un système de santé ou même seulement d’un médecin particulier. Néanmoins, la médecine a obtenu toute une série de succès ponctuels. Certaines maladies ont été éliminées. Sans doute, ces succès ont été payés par des dommages iatrogènes et nous ne sommes pas en mesure de faire, comme il conviendrait, le bilan des succès et des dégâts imputables à la médecine.

La médecine contient beaucoup de magie inutile. Cela est inacceptable. Quand le médecin n’accepte pas le patient en tant que partenaire, il se conduit en magicien. Il faut alors réagir. D’un autre côté, il y a naturellement une magie nécessaire qui repose sur le fait évident que beaucoup de maladies, sinon toutes, sont déclenchées par des facteurs psychiques ou psycho-sociaux. L’effet placebo de même que l’efficacité curative de la consultation viennent de là.

Bräutigam : Pour revenir au cancer du sein, M. Illich, notre propre expérience clinique nous a enseigné qu’avec un diagnostic précoce, il subsiste une espérance de vie de 80 à 85 %. Il en va de même pour le cancer du col de l’utérus. Pour les maladies de la sénescence, il n’est pas statistiquement prouvé que l’ampleur des dépenses soit justifiée par leur utilité. Mais cette preuve ne manque assurément pas en ce qui concerne les maladies relevant de la chirurgie : ulcère de l’estomac, appendice…

Illich : … que l’on opère beaucoup trop, en Allemagne comme au Canada.

Bräutigam : Sans doute. Mais l’appendicite non opérée conduit inévitablement au décès.

Wolters : Le fait que les opérations de l’appendice sont sept fois plus fréquentes en Allemagne qu’aux États-Unis permet-il de conclure à l’inutilité de l’opération où elle est réellement indiquée ?

Illich : Sur la base des statistiques d’ensemble auxquelles je me réfère, il est possible de démontrer qu’avec les moyens existants, le diagnostic précoce ou la thérapie ne permettent d’augmenter ni l’espérance de vie ni les chances de survie des personnes atteintes de cancer du sein, du poumon ou du col de l’utérus.

Bräutigam : Il n’y a aucune base à cette affirmation. Pour la démontrer, il vous faudrait traiter une certaine population atteinte de cancer du sein et ne pas traiter une population de même importance. C’est impossible. Vous ne pouvez pas laisser sans traitement un cancer du sein diagnostiqué à un stade précoce.

Illich : Il y a une chose que l’on peut assurément faire : on peut compter les taux de survie de personnes chez lesquelles le diagnostic a été fait à un stade précoce, à un stade avancé et à un stade tardif. Ensuite, on peut déterminer les chances de survie de personnes soumises à la chirurgie, à la radiothérapie et à la chimiothérapie. Et une fois qu’on a fait tout cela, on arrive à la conclusion que les chances de survie sont partout les mêmes, quel que soit le traitement et à quelque stade, précoce, avancé ou tardif, que le traitement ait débuté.

Die Zeit : Une question très personnelle, M. Illich : si une parente à vous se révélait avoir un cancer du sein, lui conseilleriez-vous de se faire opérer ou non ?

Illich : Je lui dirais que nous ferions mieux de faire un voyage dans les îles grecques. Le cas échéant, je lui conseillerais de se faire traiter pour soulager ses douleurs, mais seulement par un médecin qui sait comment abréger les douleurs terminales.

Uexküll : Nous avons besoin d’une mesure de l’efficacité médicale pour que le patient puisse se décider en connaissance de cause.

Wolters : Il est des domaines où la médecine est efficace, d’autres où elle est inefficace et d’autres encore où il y a doute. Je m’élève seulement contre la conclusion hâtive que les actes médicaux et les systèmes de santé sont dénués d’efficacité.

Illich : Je n’ai jamais dit cela. Ce qu’il s’agit de montrer, c’est que les médecins, par leur spécialisation, notamment, peuvent affaiblir la santé ou même rendre malade. Cela veut dire que des branches entières de la médecine peuvent être partie prenante d’une transformation pathogène du mode de vie. Le système médical ressemble à celui des indulgences : vous donnez de l’argent en espérant ainsi acheter votre salut ; mais la santé aussi bien que le salut demeurent douteux.

Die Zeit : Que proposez-vous ?

Illich : Une approche scientifique globale, à la place des discussions de détail idéologiques. Pour commencer, dans les pays industrialisés, une attitude nouvelle des gens vis-à-vis de la médecine me paraît possible. Je n’ai pas d’autre système à offrir. Pour moi, il s’agit de déterminer ce que nous demandons actuellement à la médecine, ce que nous y faisons et ce qui y diminue nécessairement la santé des gens.

Je crois avoir montré que les médecins sont formés en vue de l’ « incompétence spécialisée ». D’une recherche comparative, il résulte que les écoliers, en 1950, représentaient le médecin sous les traits du culture hero ; en 1970, ils lui donnaient les traits d’un martien ou d’un Dracula, bref d’un être énigmatique et inquiétant. C’est sur ce caractère énigmatique du comportement médical que je souhaiterais lancer la discussion. Non pas pour proposer des solutions de rechange ni pour poser la question du coût – quel est le juste prix de l’imagination ? – mais pour demander quel rapport il y a entre l’imagination, gratuite par essence, et celle qui est produite à un coût trop élevé ?

J’aimerais discuter les différentes méthodes qui, dans certaines limites, cherchent à obtenir la reprise en main par le public d’une médecine qui lui a échappé :

1° Passé un certain point, les effets secondaires, non désirés, du traitement médico-pharmaceutique l’emportent sur les effets désirés. A partir d’un certain niveau de « médicalisation », les dégâts iatrogènes ne peuvent plus être réparés par la médecine ni, a fortiori, évités. Quant à savoir quel est ce niveau, c’est une autre question.

2° Il est beaucoup question actuellement d’inciter les patients à s’organiser afin qu’ils reprennent le contrôle de ce qui leur est prescrit. La médecine a besoin d’une sorte de Ralph Nader. Les premiers germes de ce « nadérisme » se manifestent déjà en Europe. Aux États-Unis, la cause de décès la plus probable pour les enfants de moins de six ans est la cause accidentelle ; et l’endroit le plus probable d’une mort accidentelle est l’hôpital d’enfants. Cela ressort de statistiques officielles. Aux États-Unis, 7 % de tous les patients traités dans lés hôpitaux ont fait valoir des demandes en dommages-intérêts. Si, à la suite d’un jugement, ces demandes devaient être satisfaites, il en coûterait à peu près tout le budget de la Santé des États-Unis.

Les médecins forment une corporation à part, dotée du devoir d’autonomie. Ce devoir, que la société leur a conféré, consiste à déterminer quelle doit être l’action du médecin. Les médecins ont réussi à donner à leur champ d’action une extension illimitée. Eux seuls peuvent légitimer une quelconque déviation par rapport à la norme sociale. Dans notre société, une déviation n’est légitime que lorsqu’un médecin l’a décrite comme une maladie. Tout en conservant le monopole de décider qui est malade et qui ne l’est pas, le médecin se décharge d’une partie de sa tâche sur des auxiliaires techniques, des pédagogues, etc., qui doivent assumer des fonctions’ thérapeutiques.

Aux Etats-Unis, il a été constaté qu’environ 15 % de tous les moins de quinze ans ont subi à la naissance un léger endommagement du cerveau (minimal brain damage).

Bräutigam : Un homme moderne ne peut supporter d’être bête ; il doit avoir été traumatisé à la naissance.

Illich : Cela veut dire que le médecin explique par exemple au pédagogue pourquoi un enfant est dyslexique : non pas par bêtise, mais parce qu’il souffre de légasthénie – donc parce qu’il est malade. L’enfant doit être spécialement aidé, et soudain tous présentent cette maladie, car tous veulent être aidés. De même que, dans cet exemple, une incapacité (que l’on sait, par ailleurs, être socialement et culturellement conditionnée) est déguisée en maladie pour devenir légitime, de même depuis une quinzaine d’années, la maladie est devenue la seule forme légitime de la déviance sociale. Une autre méthode pour endiguer l’envahissement médical est la tentative de légitimer à nouveau des formes de traitements non traditionnels, non scientifiques ou non occidentaux, de l’acupuncture à l’homéopathie. Mais si l’on multiplie de la sorte les définitions doctrinales des maladies et de l’être-malade, on risque d’aboutir à une médicalisation encore plus poussée de la santé. Les réformes de la médecine ne peuvent avoir qu’une utilité limitée. Si elles ne vont pas de pair avec l’analyse publique des chances de guérison qu’offrent les différentes méthodes de traitement, on en arrive à une médicalisation totale de la société.

Uexküll : Nous restons incapables de dire quand la médecine entraîne des dommages, lesquels de ses développements vont aboutir à des problèmes qui ne pourront être maîtrisés. Or ce type de recherche doit être mené au grand jour afin de convaincre le public. Un petit exemple : nous avons analysé l’emploi du temps des médecins dans un centre hospitalier. Résultat : sur onze heures d’activité, le médecin consacre aux contacts personnels avec les patients, y compris l’anamnèse [ensemble des renseignements fournis par le malade au médecin], un total de quatre minutes et demie par jour. J’aimerais demander à M. Illich si sa critique s’adresse à la médecine en général ou, essentiellement, à la médecine technologique. Si la santé est la capacité de faire face au milieu, la médicalisation actuelle n’est pas seulement négative. Prenons l’exemple de l’enfant dyslexique : au lieu de lui reprocher d’être paresseux ou incapable, je suis obligé de rechercher ce qui, dans son passé, a conduit cet enfant à ne pouvoir obtenir à l’école les résultats qui lui sont demandés. Je trouve qu’il est positif de considérer que l’échec n’est pas la faute de l’enfant mais que la psychothérapie peut en venir à bout.

Illich : Tout dépend de l’angle sous lequel nous voyons cet enfant. Le danger, c’est que notre société ait été organisée de telle manière que celui qui ne peut apprendre à lire ne saurait y trouver place. Ma critique vise la prolifération des besoins et de la manie thérapeutiques qui se manifestent par la manie du développement, la manie de la santé, la manie éducative. Et par manie éducative j’entends la conviction du pédagogue qu’on apprend mieux en suivant des cours et un enseignement qu’en apprenant par soi-même, grâce au contact avec la réalité et la pratique. Et j’appelle manie du développement la conviction des Européens et des Nord-Américains qu’il leur faut absolument apporter leur contribution à l’amélioration du niveau de vie de la Colombie. Il s’agit là d’une sorte d’incurable rage missionnaire, d’un caractère quasi religieux. La manie thérapeutique au sens propre, de son côté, est la conviction qu’il vaut mieux conférer et infliger aux individus la capacité de s’adapter à des tâches socialement prédéterminées que de leur donner la possibilité de laisser se développer leur différence dans une société assez élastique pour l’accepter.

Wolters : Selon vous, la politique a pour tâche, entre autres, de créer des conditions où chaque individu est accepté pour lui-même, quelles que soient ses particularités, ce qui suppose une transformation du système des valeurs.

Illich : Autant que possible.

Wolters : Mais la politique ne doit-elle pas aussi avoir pour tâche de permettre à ces individus aux particularités reconnues et acceptées de se débarrasser de leur particularité ou d’en acquérir une autre ? Donc d’apprendre à lire ? C’est cette justice sociale que l’on réalise, dans notre exemple, grâce à la médecine.

Illich : Dans certaines limites. La santé a toujours été le but de toute culture ou civilisation. Et chaque culture définit sa forme de santé. Or, la technologie médicale importe dans des pays pauvres des notions spécifiques de ce qu’est la santé ou la maladie ; et partout où la technologie de la médecine moderne prend pied à sa façon impérialiste, des formes de cultures, avec leur notion différente de la santé, s’effondrent.

Chez nous, si l’on est prêt à investir sans compter dans la technologie médicale, sans s’interroger sur l’efficacité ou la nocivité de l’expansion de la médecine, c’est que celle-ci remplit, outre ses fonctions techniques, un nombre croissant de fonctions sociales non techniques : justice sociale, consolation pseudo-religieuse, etc. Telle qu’elle est actuellement organisée, comme entreprise sociale, la médecine est devenue un rituel qui crée ses propres mythes. Ce n’est pas seulement la technologie médicale, ce sont aussi, quoique à un niveau différent, les mythes médicaux qui ont des effets négatifs sur la santé.

Premier mythe : la douleur est inutile ou par essence malsaine. Or, si la santé est la capacité autonome de soumettre consciemment les conditions extérieures aux besoins intérieurs, il est essentiel, il est sain d’éprouver un malaise ou une souffrance face à des conditions données. Sans malaise ni souffrance, l’effort tendant à changer les conditions ambiantes ne vaudrait pas la peine. La santé suppose donc une certaine capacité à supporter la douleur ou le malaise.

Die Zeit : Il faut donc supporter les maux de tête.

Illich : Non, vous pouvez prendre une aspirine, je n’ai rien contre. Ce que j’entends, c’est qu’à partir du moment où on ne peut supporter aucun malaise, on est ou bien mort ou bien un chat lobotomisé. Je suis heureux que nous disposions de plus en plus de moyens techniques pour éliminer des douleurs insupportables, qui sont d’ailleurs de plus en plus souvent d’origine iatrogène. Mais la manière dont l’homme s’est développé afin d’exercer sur le monde ambiant un contrôle conscient, cette manière supposait la capacité de supporter la douleur.

Die Zeit : Nous sommes devenus trop douillets ?

Illich : Pas seulement. Aucune société n’a manqué de calmants pour combattre la douleur. Mais aucune société n’a restreint autant que la nôtre le libre accès à ces calmants : nous avons chargé une profession de soulager la douleur.

Die Zeit : Vous êtes partisan de soulager la douleur ?

Illich : Absolument et radicalement, en décentralisant le libre accès aux calmants et même aux moyens qui permettent le suicide.

Die Zeit : Vous êtes contre le monopole médical du soulagement de la douleur ?

Illich : D’une part. D’autre part, je m’élève contre le mythe que l’élimination de la douleur doit être la tâche à tout prix des médecins – même au prix de la santé. Plus la médecine s’engage dans cette voie, plus elle considère que les souffrances, les malaises, les angoisses de tout genre sont de son ressort et qu’il lui appartient d’y remédier à tout prix, plus elle légitime le milieu de vie tel qu’il existe actuellement et tel qu’il est socialement façonné : elle devient l’alibi de tous les conservatismes.

En Grande-Bretagne, aux États-Unis et en France, deux consultations sur trois se terminent actuellement par une ordonnance pour un neuroleptique, c’est-à-dire pour un médicament agissant sur le système nerveux central. Lors des récents pourparlers commerciaux entre la République fédérale d’Allemagne et la Chine, les tranquillisants figuraient en tête des produits achetés par les Chinois.

L’important, pour moi, est de montrer comment le mythe que seul le médecin peut reconnaître, définir et traiter les maladies conduit à médicaliser des conditions et des conduites qui sont peut-être des réactions saines contre un état de choses qui, lui, ne l’est pas. Les hommes finiraient par se révolter contre cet état de choses si le médecin n’était là pour expliquer que ce n’est pas leur environnement qui est insupportable, mais leur organisme qui est défaillant et qui a besoin de soins.

 

Extraits traduits et publiés
sous le titre “Illich et les Herr Doctor”
dans le magazine écologiste
Le Sauvage n°22, octobre 1975.

 

Entretien réalisé et publié en allemand par
Die Zeit, “Nemesis der Medizin”, 18. April 1975.

Petite annonce :
Nous sommes preneurs du texte complet
de cette discussion en allemand ou en français.