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André Pichot, De la «natura medicatrix» à l’organisme en panne, 1995

D’Hippocrate à Galien, l’émergence des deux principaux modèles de la maladie

Pour Hippocrate et Aristote, la maladie est un combat mené par le corps, naturellement enclin à la santé. Avec l’interprétation de Galien (IIe siècle de notre ère), elle est considérée comme un dysfonctionnement de l’organisme. Ce changement de perspective place le médecin dans un nouveau rôle et jette les fondements de représentations de l’organisme encore en vigueur.

La médecine fut d’une efficacité très aléatoire jusqu’à la seconde moitié du XIXe siècle. On a tendance à en conclure, un peu vite, qu’une grande ignorance régnait auparavant. C’est méconnaître les efforts qu’il a fallu accomplir pour arriver aux succès actuels, et surtout méconnaître que, malgré toutes ses prouesses techniques, la médecine moderne se réfère encore à deux philosophies médicales antiques qu’elle associe tant bien que mal, celle d’Hippocrate (environ 460-360 av. J.-C.) et celle de Galien (129-200 ap. J.-C.).

Pour Hippocrate, le corps est composé de quatre humeurs (sang, pituite, bile jaune et bile noire), plus ou moins liées aux quatre traditionnelles qualités primordiales (chaud, froid, humide, sec). La santé est l’équilibre de ces humeurs, la maladie est leur déséquilibre, conformément à une vieille tradition grecque concevant la perfection comme un équilibre, en médecine comme dans la politique ou les arts [1], Hippocrate a le souci de considérer l’homme dans son milieu. A ses yeux, le corps est un tout, les facteurs psychiques eux-mêmes ne sont négligés ni dans la pathogenèse ni dans la guérison.

L’origine de la maladie n’est plus magique, comme elle l’était souvent dans l’Antiquité (malédiction, enfreinte d’un interdit religieux, etc.), mais toujours naturelle. La complexion de l’individu, son âge, son type d’activité, son mode de vie, le prédisposent à telle ou telle maladie. Outre les traumatismes et les excès divers, la maladie survient a l’occasion soit d’un régime alimentaire inadéquat, soit d’une action externe, climatique au sens large ; par exemple le froid de l’hiver entraîne un excès de pituite, humeur froide, d’où des maladies comme le rhume où cette pituite s’écoule par le nez.

La guérison passe par le rétablissement du mélange des humeurs en un tout équilibré. Soit une première phase appelée « coction » (c’est-à-dire une cuisson de l’humeur excédentaire par la chaleur du corps, ce qui la neutralise), et une seconde phase qui évacue cet excédent neutralisé (écoulement, vomissement, etc.). Outre le climat lui-même (la chaleur de l’été guérit les maladies pituitaires de l’hiver), les remèdes sont les bains (chauds ou froids, selon qu’il faut réchauffer ou refroidir le corps), les saignées (qui éliminent l’excès de sang), les cholagogues (qui éliminent l’excès de bile), les diurétiques (qui éliminent l’excès d’humidité), etc. L’essentiel est cependant le régime alimentaire, bien souvent la diète. Pour Hippocrate, la médecine est en effet le prolongement des efforts que les premiers hommes ont fait pour améliorer leur alimentation et se soustraire aux effets néfastes de la nourriture brute et crue que propose la nature [2].

Quel que soit le remède utilisé, le médecin hippocratique s’appuie toujours sur le fait que le malade possède en lui une certaine tendance à vivre. Tout autant qu’un déséquilibre des humeurs, la maladie est le combat que mène le corps pour retrouver la santé (la poursuite de celui mené quotidiennement contre les aliments qu’il faut assimiler et contre les conditions climatiques qu’il faut affronter). Le médecin doit accompagner ce combat, le faciliter et se garder de l’entraver. « La nature est le médecin des maladies. La nature trouve pour elle-même les voies et moyens, non par intelligence. […] La nature, sans instruction et sans savoir, fait ce qu’il convient » [3].

Cette conception ‑ la Natura medicatrix ‑ est imprégnée d’un finalisme voulant qu’il y ait dans le corps une tendance à vivre qui vient à bout de la maladie, une tendance où l’état de santé joue comme cause finale. Ce processus finalisé de retour à la santé n’est pas théorisé par Hippocrate (qui connaissait encore moins de physiologie que d’anatomie), mais seulement postulé. Et l’Antiquité a surtout retenu de sa médecine un empirisme rationalisé et prudent, mêlant raison et observation, un pragmatisme intelligent, dégagé de la magie et accompagné d’une vague explication par les humeurs.

C’est Aristote qui a développé l’aspect finaliste de la médecine hippocratique, dans le cadre de l’hylémorphisme. Ce principe veut que tout être défini, vivant ou inanimé, soit constitué par une matière et une forme, inséparables l’une de l’autre. Pour Aristote, l’être vivant se caractérise par une âme qui joue en lui comme cause formelle et cause finale, c’est-à-dire comme la forme qu’il tend à acquérir. Cela se manifeste dans le développement (l’âme est alors la forme adulte vers laquelle tend ce développement) comme dans les lésions ou maladies (l’âme est alors la forme « en santé » qui sous-tend le processus de guérison). D’une manière générale, l’âme joue comme ce qui tend à construire, à maintenir ou à rétablir l’être dans sa forme. Elle ne s’oppose donc pas au corps, elle en est à la fois la forme et le principe dynamique. C’est la version aristotélicienne de la Natura medicatrix hippocratique : la forme est substituée à l’équilibre des humeurs, comme ce vers quoi tend l’être vivant, et comme ce qui assure la dynamique de cette tendance.

L’âme est logée dans le cœur qui est le siège d’une chaleur intense, apparentée à la chaleur et à la matière des astres (l’éther), lesquels sont en relation directe avec le premier moteur immobile qui anime l’univers (Dieu, pour parler simplement). Cette chaleur est l’outil avec lequel l’âme met en forme, vivifie, voire guérit le corps. En effet, dans la physique aristotélicienne, la chaleur actualise les formes en puissance dans la matière, c’est-à-dire les amène à leur perfection ; ainsi, la chaleur fait advenir en acte le métal qui est en puissance dans le minerai, elle fait parvenir les fruits à maturité, éclore les œufs, etc. De la même manière, la chaleur cardiaque fait advenir en acte la forme contenue en puissance dans la matière du corps ; elle réalise en cette matière la forme « adulte en santé » de l’être vivant, l’y conserve, ou l’y rétablit en cas de maladie. Ce qui se fait ainsi.

Pour Aristote comme pour tous les Grecs anciens, les artères véhiculent de l’air (ils avaient observé que les artères des cadavres sont souvent vides de sang, et ils en avaient induit cette fonction aérifère). Le coeur était censé recevoir l’air du poumon (par les veines pulmonaires), il le réchauffait grâce à sa chaleur vitale et, par les artères, il l’envoyait ‑ lui, ou sa traction la plus subtile ‑ dans les différentes parties du corps, qui étaient ainsi vivifiées, animées (étymologiquement : mues par l’âme). Cet air chaud et subtil ‑ qui réunit le souffle et la chaleur, deux éléments traditionnellement attachés à la vie et qui, en même temps, s’apparente à l’éther des astres ‑ était appelé pneuma par les médecins grecs, c’est-à-dire « souffle ». Ce pneuma, sous sa forme grecque ou sa traduction latine spiritus, est à l’origine de la notion d’esprit dans la culture occidentale ; l’esprit en tant que souffle de vie, ou l’esprit qui souffle dans la pensée.

La médecine hippocratique et la biologie aristotélicienne sont finalistes, mais le principe de la finalisation est interne au corps. Elles donnent toutes deux à l’être vivant, spécialement à l’homme, une autonomie, une dynamique propre liée, au moins chez Aristote, à l’âme. L’art du médecin ne peut que consister à favoriser cette dynamique du vivant. Le malade guérit par lui-même, parfois avec l’aide du médecin ; mais ce n’est pas ce dernier qui guérit. Cette conception remise à la mode au début du XVIIIe siècle par Georg Stahl, médecin du roi de Prusse ‑ l’âme étant devenue chrétienne ‑, sous-tend ce qu’on appellera alors la « médecine expectante » : médecine où on laisse la nature agir, où l’on n’emploie que des traitements doux. Une médecine que l’on accusera parfois de laisser mourir les malades. Six siècles après Hippocrate, Galien extériorise le principe de finalisation du corps, modifiant ainsi la philosophie de la médecine. Pour lui, le corps a été conçu et fabriqué par la providence divine de sorte que chacun des organes exerce du mieux possible la fonction qui lui est dévolue. La finalité n’est plus inhérente à un principe dynamique interne, elle dépend d’un ingénieur divin externe. Parallèlement, le corps perd l’unité qu’il avait chez Hippocrate. La finalité galénique, au lieu d’être rattachée à la forme (ou à l’équilibre des humeurs) selon le mode « cause formelle/cause finale », est de type « organe/fonction », c’est-à-dire instrumentale et utilitaire. Instrumentale, parce que le corps est « découpé » en parties relativement indépendantes qui sont chacune un instrument (un organe-outil) ; utilitaire parce que chacun de ces instruments a une utilité définie qui justifie à la fois son existence et sa structure [4]. Cette transformation de la finalité a une origine essentiellement philosophique. Galien emprunte à Hippocrate, à Platon, à Aristote et aux médecins de la période hellénistique, mais il les lit à travers le stoïcisme (il était médecin de l’empereur stoïcien Marc Aurèle). De cette école, il retient surtout l’idée d’une providence omnisciente, rationnelle, réglant et unifiant le monde. Cette référence stoïcienne, qu’il partage avec le christianisme, et qui est susceptible de s’accorder avec tout monothéisme, permettra à sa médecine de traverser les siècles sans encombres.

Avec Galien, le corps devient un animal-machine avant la lettre. Les organes ne fonctionnent pas encore selon des principes mécaniques, mais grâce à des propriétés particulières qu’il appelle les « facultés naturelles ». Ainsi, le foie transforme en sang les aliments digérés par l’estomac, parce qu’il possède une « faculté sanguinifique ». Les os croissent à partir du sang qu’ils assimilent grâce à une « faculté ossifique » le transformant en os. Tout organe possède ainsi une série de facultés lui permettant d’exercer sa fonction [5]. Ces facultés reprennent le rôle qu’avait la chaleur chez Aristote, mais, alors que celle-ci était un agent transformateur universel (valable pour la totalité du corps), elles sont des agents spécialisés selon les organes et les fonctions. La manière dont elles travaillent étant très mystérieuse, elles seront souvent appelées « facultés occultes ».

S’il ne s’agit donc pas d’un mécanisme, c’est déjà une sorte de machinisation : le corps est une machine, mais une machine fonctionnant grâce à des facultés naturelles. Descartes s’en souviendra ; il gardera la machine et remplacera les facultés naturelles par la mécanique dans le fonctionnement des organes. Contrairement à l’opinion courante qui en fait le paradigme du mécanisme, l’animal-machine cartésien est un galénisme partiellement et localement mécanisé, encore entaché par le finalisme inhérent au principe « organe-fonction » et au « grand horloger ».

On s’est beaucoup moqué des facultés naturelles de Galien (Molière et la « vertu dormitive » de l’opium). C’est un peu facile, et c’est surtout ne pas voir en quoi ces facultés sont importantes dans l’histoire de la médecine et de la biologie ; elles naturalisent la vie qui échappe ainsi à l’âme.

Galien abandonne la conception aristotélicienne de l’âme, pour revenir à celle que Platon avait développée dans le Timée, soit trois âmes ‑ rationnelle, « animale » et nutritive ‑ respectivement situées dans l’encéphale, le coeur et le foie. Mais il ne considère vraiment comme âme que la rationnelle logée dans l’encéphale. Les âmes sises dans le foie et le coeur sont très mal définies, et surtout elles ne servent pratiquement à rien dans la physiologie : toutes les fonctions sont désormais exercées par les facultés naturelles des organes. Ainsi s’esquisse ce qui deviendra le dualisme cartésien : une âme rationnelle encéphalique chargée des opérations psychiques et un corps dont la physiologie échappe à toute espèce d’âme et ne dépend plus que de principes naturels.

Le pneuma (« souffle ») évolue parallèlement. Il est toujours élaboré dans le coeur où, maintenant, il se mêle au sang artériel (car Galien a montré que les artères contiennent du sang et non de l’air). Il se nomme alors pneuma vital et il est censé vivifier le corps via les artères. Mais, cette vivification n’est guère plus qu’un réchauffement ; les facultés naturelles l’ayant réduite à peu de chose, l’âme logée dans le coeur n’a que faire d’un pneuma comme outil. Celui-ci trouve alors une autre fonction. Par les carotides, il gagne le cerveau où il est affiné et transformé en un nouveau pneuma, plus pur et plus subtil, le pneuma psychique, qui imprègne les nerfs et sert d’outil à l’âme pensante encéphalique, dans l’exercice de la sensibilité et de la motricité. Ce pneuma psychique donnera, sous sa forme latine spiritus animalis, les esprits animaux qui, jusqu’à Descartes, assureront les opérations de l’âme et sa communication avec le corps. C’est l’ancêtre de notre influx nerveux.

Notons que dans la médecine antique, les hémisphères sont le cerveau sensible tandis que le cervelet est le cerveau moteur ; l’épiphyse, de par sa position entre eux, est donc l’organe idéal pour contrôler le passage du pneuma psychique entre la sensibilité et la motricité. Pour une raison obscure, Galien décréta que ce rôle ne devait pas revenir à l’épiphyse mais au vermis (une structure du cervelet), si bien que le vermis sera le « portier des esprits animaux » jusqu’au XVIIe siècle, jusqu’à ce que Descartes reprenne la thèse que Galien avait rejetée et mette l’âme dans l’épiphyse (la glande pinéale), mais en oubliant les spécialisations, sensible et motrice, des hémisphères et du cervelet, si bien que cette localisation n’a plus grand sens [6].

Grâce aux facultés naturelles, la vie se rapproche de la physique et du déterminisme. Elle reste cependant finalisée, mais du finalisme inhérent à l’animal-machine et au principe « organe-fonction ». Cette conciliation du déterminisme et de la finalité apparaît bien quand Galien explique la coordination de l’utérus et des mamelles lors de la grossesse [7]. Chacun de ces organes a son fonctionnement propre, déterministe, mais, grâce à la providence divine, ils s’accordent parfaitement. Cet accord procède d’une harmonie préétablie : les organes ont été conçus et fabriqués de telle manière qu’une fois créés et mis en mouvement, il leur suffit de continuer sur leur lancée pour se trouver coordonnés. La finalité n’intervient pas dans le fonctionnement (qui est donc déterministe), elle est incluse dans l’origine des organes, harmonisés entre eux dès le départ. Déterminisme et finalité sont ainsi conciliés grâce à la création de toutes choses par une providence omnisciente.

Ici encore on peut rire de cette harmonie providentielle (quasi leibnizienne), mais on la retrouve dans les théories de la préformation et de l’emboîtement des germes, que les successeurs de Descartes imagineront pour expliquer la fabrication de l’animal-machine par Dieu. On la retrouve encore dans le programme génétique qui a pris la succession de la préformation, et qui n’est rien d’autre qu’une « harmonie préétablie » (un plan de fonctionnement préécrit). Le hasard et la nécessité ont certes remplacé la providence divine, mais rien n’a changé dans l’idée d’un corps-machine formé d’organes dont l’existence est justifiée par la fonction et la fonction par l’utilité (maintenant sanctionnée par la sélection). En éliminant le recours naïf à la providence, Darwin a même consolidé le faux mécanisme de l’animal-machine. L’harmonie préétablie et les facultés naturelles à la fin de l’Antiquité et au Moyen Age, la préformation et les principes mécaniques aux XVIIe et XVIIIe siècles, le programme génétique et les principes chimiques aujourd’hui, sont autant d’habillages différents pour un seul et même schéma galénique.

Si les facultés naturelles naturalisent la vie, la providence et l’harmonie préétablie l’artificialisent : la vie échappe à l’âme (d’où sa naturalisation, dans une opposition âme/nature), mais pour se retrouver sous la coupe d’un ingénieur divin qui a fabriqué le corps non pas comme une horloge, car celles-ci n’existent pas encore, mais, Galien dixit, comme un modèle mécanique du mouvement des astres (d’où son artificialisation, dans une opposition nature/technique) [8]. Cette machinisation n’est pas une vraie naturalisation (pas plus que l’animal-machine n’est une physiologie mécanisée), mais elle conduit à l’idée que la maladie provient d’un dysfonctionnement de l’un ou l’autre organe [9]. Le corps devenant une machine avant la lettre, la maladie devient un dérèglement auquel doit remédier la médecine ; conception tout à fait différente de celle d’Hippocrate.

Il n’y a pourtant pas de rupture avec celui-ci ; Galien ne renie pas son enseignement, il le réinterprète. Son éclectisme philosophique lui permet de mêler des idées qu’aujourd’hui nous jugeons incompatibles. Ses successeurs moyenâgeux feront de bien plus curieux mélanges, conservant les diverses âmes et multipliant les pneuma. Par symétrie avec le pneuma psychique de l’encéphale, les médiévaux doteront l’âme nutritive hépatique, pourtant aussi inutile que l’âme cardiaque, d’un pneuma naturel élaboré dans le foie à partir du pneuma vital ; certains ajouteront même un pneuma radical formé dans les testicules, à qui personne n’a cependant songé à donner une âme. La naturalisation de la vie en sera amoindrie.

Galien lui-même avait conservé la théorie des humeurs sur laquelle il greffait le dysfonctionnement des organes (outre les facultés naturelles et les tempéraments), si bien que non seulement sa médecine tenait un discours théorique très confus, mais dans la pratique elle usait de « traitements humoraux » comparables à ceux d’Hippocrate. Ils n’étaient sans doute pas totalement inefficaces, mais le sort du malade dépendait de sa résistance et de l’expérience du médecin, bien plus que de la valeur de ses théories en matière de physiologie, de pathologie et de thérapeutique.

Quoi qu’il en soit des pratiques médicales effectives, par leurs approches théoriques, Hippocrate et Galien sont à l’origine de deux philosophies très différentes mais que tout médecin concilie tant bien que mal. L’une met l’accent sur la dynamique vitale et unitaire du malade et voit en la maladie son combat pour la santé. L’autre machinise et parcellise le corps et fait de la maladie une sorte de panne qu’il faut réparer.

André Pichot


 

Bibliographie

Aristote,
‑ Les parties des animaux, traduction de Pierre Louis, Les Belles Lettres, Paris, 1956.
‑ De la Génération des animaux, traduction de Pierre Louis, Les Belles Lettres, Paris, 1961.

Galien,
‑ Œuvres médicales choisies, Gallimard, Paris, 1994, 2 volumes.

Hippocrate,
‑ Œuvres complètes, traduction Emile Littré, Baillière, Paris, 1839-1861.
‑ De l’Art médical, textes choisis et présentés par D. Gourevitch, M. Grmek et P. Pellegrin, Le Livre de Poche, Paris, 1994.

  1. Jouanna,
    ‑ Hippocrate, Fayard, Paris, 1992.

C.G. Kühn,
‑ Claudii Galeni, Opera omnia, Leipzig, C. Knobloch, 1821-1833 ; texte grec et traduction latine, commentaires en allemand ; Verlagsbuchhandlung, Hildesheim, 1964-1965.

R.E. Siegel,
‑ Galen’s system of physiology and medicine, Karger, Bâle, 1968.

A. Pichot,
‑ Histoire de la notion de vie, Gallimard, Paris, 1993.

[1] Hippocrate, « De la nature de l’homme », Œuvres complètes, traduction Emile Littré, Baillière, Paris, 1839-1861, t. VI, p. 39 à 53.

[2] Hippocrate, « De l’ancienne médecine », Œuvres complètes, t. I, p.575 à 579.

[3] Hippocrate, « Epidémies », 6e livre, 5e section, Œuvres complètes, t. V, p.315.

[4] Galien, « De l’utilité des parties du corps humain », Œuvres médicales choisies, t. I, Gallimard, Paris, 1994.

[5] Galien, « Des facultés naturelles », Œuvres médicales choisies, t. II.

[6] Galien, « De l’utilité des parties du corps humain », Œuvres médicales choisies, t. I, p. 200-201.

[7] Galien, « De l’utilité des parties du corps humain », Œuvres médicales choisies, t. I, p. 264.

[8] Galien, « De l’utilité des parties du corps humain », Œuvres médicales choisies, t. I, p. 264.

[9] Galien, « Des lieux affectés », Œuvres médicales choisies, t. II, p. 264.

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